Einverständniserklärung bezüglich der Tumorkonferenz des ...

(Patientenaufkleber)

Ich bin von Herrn/Frau Dr. med ausführlich und verständlich über die Tumorkonferenz aufgeklärt worden. Ärztinnen und Ärzte mehrerer Fachrichtungen kommen in der Tumorkonferenz zusammen, um die Behandlung einzelner Patienten zu diskutieren. Hierbei bildet die Patientenakte die Grundlage der Besprechung. Neben den Ärztinnen und Ärzten des … nehmen an der Tumorkonferenz auch externe Spezialisten teil.
Ich habe die Gelegenheit gehabt, zusätzliche Fragen mit dem aufklärenden Arzt zu besprechen, bevor ich diese Einwilligung unterschrieben habe. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen meine Einwilligung widerrufen kann. In diesem Fall werden meine Daten im Rahmen der Tumorkonferenz nicht weiter verarbeitet oder genutzt.

Einverständnis und Kenntnisnahme

  • Ich bin damit einverstanden, dass meine Krankheits-, sowie meine sonstigen Patientendaten im Rahmen der Tumorkonferenz verwendet werden und aus diesem Grund von allen teilnehmenden, aus der Anlage ersichtlichen Ärzten und Ärztinnen zur Kenntnis genommen und besprochen werden.
    ja 0 nein 0
  • Ich bin damit einverstanden, dass für wissenschaftliche Zwecke in Zukunft mit mir, meinen nächsten Angehörigen oder dem mich betreuenden Arzt ___ Kontakt aufgenommen wird, um sich über die weitere Behandlung sowie den Verlauf meiner Erkrankung zu informieren. Hieraus erwächst jedoch keine Auskunftspflicht meinerseits.
    ja 0 nein 0

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ort, Datum

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Unterschrift Patient Unterschrift Arzt


Zurück zur Themenübersicht


Navigation
QR-Code
QR-Code Einverständniserklärung bezüglich der Tumorkonferenz des ... (erstellt für aktuelle Seite)